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2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案
时间:2014-06-26 16:12:38 作者: 来源:恩施州卫发[2013]14号 编辑:唐见 阅读:
        一、不纳入新型农村合作医疗基金补偿范围的项目:
        (一)生活服务项目和服务设施费
        1、就(转)诊交通费、担架费;
        2、电视费、电话费、取暖降温费及损坏公物赔偿费;
        3、陪护费、护工费;
        4、膳食(含营养餐、药膳)费。
        5、尸体病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费用。
        (二)诊疗项目
        1、超出新农合报销药品目录、基本诊疗项目和医疗服务设施范围发生的医疗费用;
        2、非疾病治疗项目类:美容、健美、非功能性整容、矫形手术、减肥、增高、增胖、计划生育等发生的医疗费用;
        3、诊疗设备及医用材料类:假肢、眼镜、义齿、助听器、腰带、颈托、拐杖等康复性器具;自用的保健、按摩、检查和治疗器械;
        4、治疗项目类:近视眼矫正术,气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等功能性治疗项目以及出境出国后所产生的医药费用;
        5、体检项目类:婚前检查、旅游体检、出境体检、招工体检、各类从业人员体检及其他一般性体检等;
        6、其他:性病治疗、戒毒治疗的费用;医疗咨询、医疗鉴定的费用;
        7、各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用。
        8、患者在住院期间,非本医疗机构所做的辅助检查(除外在本县乡镇卫生院住院期间病情需要在县内其它定点医疗机构进行的特殊、大型检查)。
        (三)经鉴定属医疗事故或已经产生医疗纠纷尚未经过鉴定的医药费用;
        (四)在县内非合作医疗定点医疗机构就诊后所发生的费用及县外非合作医疗定点的营利性医疗机构就诊后所发生的费用。
        (五)特大自然灾害(由县人民政府认定)所致疾病或意外伤害,其医药费用合作医疗基金无能力承受的;
        二、在定点医疗机构住院,纳入政策范围内住院补偿起付线和报销比例如下:
 
 
 
        三、新农合政策范围内统筹基金最高支付限额10万元。对五保户、农村低保户、特困优抚对象住院补偿实行零起付线。一年内患同一疾病连续转院治疗的不重复计算起付线,只按照最高级别医疗机构起付线计算一次。
        四、实施大病救治
    各地要严格执行《恩施州提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案(试行)》(恩施州卫发【2012】24号)文件精神,积极实施大病救治。
        五、其他补助政策
        (1)参加新农合农村居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的,其紧急抢救费纳入补偿范围。
        (2)血液及血液制品在任何医疗机构都不予报销。
        (3)由于意外伤害产生的医药费用暂不纳入即时结报范围。对有责任的各种意外伤害(如:斗殴致伤、酗酒、自残、自杀,交通肇事导致的他伤和自伤,在工厂或工地作业时负伤等等),新农合基金不应给予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院(申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据),或者调查核实确无责任的意外伤害,按当地一般疾病住院补偿政策执行。
       申请意外伤害住院补偿均须提供其合作医疗卡(证)、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章),并如实填写《农合外伤住院申请补偿登记表》,供当地新农合经办机构调查备用。对在州内发生的意外伤害申报需要新农合补偿的,县级新农合经办机构应到经治医疗机构、事发现场、相关执法部门和申请补偿者居住地、打工地进行调查核实,排除责任外伤后按规定予以报销。对调查后认定可纳入报销范围的,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上部分,按照同级别定点医疗机构补偿比例的75%给予补偿,封顶线原则上不高于1万元。对在州外发生的意外伤害申报需要新农合补偿的,在相关手续齐全合规的基础上按照上述补偿政策的75%予以补偿。
       兑付意外伤害住院补偿款之前,应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况在参合人所属村、乡医疗机构及经治医院公示一个月,接受举报。公示无异议后方可发放补偿款。
        (4)植入机体大型材料总额3000元以下部分据实计入补偿范围,总额超过3000元低于15000元部分按5 0%比例计入补偿范围,超过15000低于30000按30%比例纳入报销,超过30000元部分全部自费。
        (5)执行住院分娩(平产、剖宫产)定补政策,对参加新农合的孕产妇在财政专项补助住院分娩费用外,给予200元的定额补偿。将住院分娩发生严重产科并发症和合并症的费用(国家相关减免政策除外后)纳入住院补偿范围。
        (6)严格执行《湖北省新型农村合作医疗报销药物目录(第四
版)》。
        (7)鼓励家长为预期在当年度出生的孩子提前缴纳参合资金,孩子在当年享受一般参合人员的医疗费用补偿政策。错过缴费时限的新生婴儿随已经参合的父母从出生之日起纳入当年度新农合补偿范围,按照一般疾病补偿政策标准报销,其补偿费用纳入母亲当年住院封顶线一并计算。
        (8)上级另有出台有关新农合合规费用报销政策的,按照上级文件执行。其他没有明确规定的报销政策延续上年度相关政策。

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