第二军医大学附属长海医院 许国铭
自上世纪７０年代开展内镜逆行胰胆管造影术（ＥＲＣＰ）以来，该技术已成为胰胆疾病诊断与治疗的首选方法，但一些严重的并发症困扰了ＥＲＣＰ的普及与发展。
ＥＲＣＰ并发症的种类
按发生时间分类：近期并发症和远期并发症：主要为结石复发、胆管炎。
按疾病性质分类：ＥＲＣＰ术后胰腺炎；出血；胆道感染；穿孔。
ＥＲＣＰ并发症产生的原因
疾病因素危险因子：年龄、性别、合并其他疾病、胰胆疾病的病程与严重度。
操作因素：内镜医师熟练程度、插管次数、胰管造影次数、诊断不明、治疗方法不当。
ＥＲＣＰ出血
预防：重点是高危人群，如高血压、糖尿病、重度黄疸、凝血机制障碍等术前应纠正至最佳状态。操作中需注意避免大切开、增加凝固电流。
治疗：１∶１００００去甲肾上腺素盐水喷洒；出血部位注射去甲肾上腺素；ＡＰＣ烧灼；尽量避免高频电凝；尽量不注射硬化剂；止血夹应用。
ＥＲＣＰ并发穿孔
原因：内镜操作粗暴；十二指肠降段狭窄；乳头结构不典型；预切开；高频电刀插入太深。
预防与治疗：术前讨论，有否禁忌证、腹部手术史等；熟练操作技术；术后仔细观察，尤其是迟发性穿孔；小穿孔可保守治疗，一般须手术。
ＥＲＣＰ并发胆道感染
原因：胆道有梗阻性病变；器械消毒不严；碎石术后产生胆道不全性梗阻。
治疗：胆道引流；鼻胆管适于短期应用，需观察胆汁的情况；塑料支架可较长期应用；金属支架适用于恶性肿瘤；抗生素可用于术前和术后。
ＥＲＣＰ术后胰腺炎
病因：疾病因素：原有胰腺疾病、胆管狭窄、胰管汇流异常等；操作因素：乳头水肿、反复插管、预切开、胰管注射造影剂过多，过速、碎石后乳头嵌顿、过度高频电凝等。
预防要点：技术预防，掌握正确的操作技术；药物预防，效果不明显；病人相关危险因素，掌握适应证。
（１）正确的操作方法
直线化方法；插管技术：一定要利用弯角钮推入；导管距乳头１．５ ｃｍ左右；胆管方向１１时，平行；胰管方向１时，垂直；经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（ＥＳＴ）方法：确保切开刀方向正确无误，切开刀１／３于乳头内，２／３在外，通电强度"２～３"或"１５～３０ Ｗ"混合电流；切开要领：方向（导丝）、长度（按需）、电流（单切为主、混合）、强度（根据乳头）；切开长度（大切开法：口侧隆起上限；中切开法：切开缠头皱襞；小切开法：未切至缠头皱襞）。
（２）ＥＲＣＰ常见困难
双管不显：寻找原因、更换器械；只进非目标管道：调整方法；管道显影不达标：掌握造影剂量。
（３）解决插管困难的办法
拉直内镜插管；切开刀插管；导丝协助：胰头癌；结石阻塞：清除梗阻；控制造影导管方向方法：旋转内镜，利用抬钳钮（上）与弯角钮（左右）；预切开。
（４）乳头结构影响插管的因素
位置摆不正：耐心旋转内镜与抬钳钮；结构不典型：扁平、太小、皱襞遮盖、周围憩室、乳头开口太小。乳头开口部狭窄：可采用切开刀造影；导丝诱导；预切开；利用Ｔ管；利用经皮经肝胆管引流术。
其他还需重视预切开；取石／碎石；结石嵌顿处理等。
（５）技术预防
选择性插管是关键，提倡在导丝引导下插管，但应避免导丝误进胰管与黏膜夹层；术者应在屏幕监视下亲自注射造影剂；保护乳头，减少无为的插管，少用电凝、硬化剂；有胆管梗阻者，因引流减压；诊断性ＥＲＣＰ多次失败者，应放弃。
（６）药物预防
小 结
１． 提高选择性插管成功率是减少并发症的关键，提倡多用导丝。
２． 提高术中临床处理能力，碎石、取石技术，、有梗阻者应引流。
３． 加强术后随访，早期发现并处理各类并发症。
