甲状腺位于颈前部，位置暴露，传统手术会在颈部留下一个横形疤痕，给爱美人士造成很大的心理压力，腔镜下甲状腺切除术解决了这一难题，在颈部不会留下任何手术疤痕，具有美容效果，创伤小、疼痛轻、恢复快。因其手术切口的特点，在护理上更应注意观察，我科2002年9月至2004年4月行腹腔镜甲状腺手术58例，疗效满意，现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组患者58例中男4例，女54例，18~74岁，平均46岁。其中甲状腺瘤34例，结节性甲状腺肿17例，甲亢4例，甲癌3例。手术在全麻下进行。术后2~3d拔引流管，住院3~7d，平均术后住院4d。
2 术前护理
2．1 心理护理 患者的心理特点为：（1）有关疾病的知识缺乏，得知需要手术时，表现为恐惧焦虑。（2）对腹腔镜的手术方式不了解，担心是否安全，及预后效果，表现为咨询医务人员手术能否成功，有无先例等。针对患者的心理特点，我们通过与其交谈，建立友善的护患关系，缓解其心理压力和紧张焦虑情绪。宣教有关疾病知识，讲解腹腔镜手术方式、优点，介绍成功的病例及医生的技术经验，使其建立起对手术成功的信心。
2．2 手术区皮肤的准备 术前1d去除手术区的毛发和污垢，防止术后切口的感染。备皮范围为：上至下唇，下至脐水平，左右超过腋中线（包括腋毛、男病人刮胡须、胸毛）。
2．3 胃肠道的准备 拟上午全麻下手术者，术前1d晚餐进半流质，晚上12点后开始禁食、禁饮。
2．4 甲亢患者术前两周服碘剂，5滴开始，每天三次，逐日每次增加一滴，至15滴维持。心率快时服用心得安。
3 术后护理
3．1 术后常规护理：患者取平卧位，头偏向一侧，暂禁食。清醒后改半卧位，有利于呼吸及引流。术后6h后如无恶心、呕吐，可进温冷流质饮食，宜少量慢喝，观察有无呛咳。术后1~2h可进半流质，无不适可进普食。
3．2 生命体征的检测：密切观察生命体征的变化，术后每小时测血压、脉搏、呼吸，4h测一次体温，以便早期发现有无内出血、呼吸困难、声音嘶哑、手足麻木抽搐，如有异常及时通知医生，以便及早采取措施。
3．3 保证充分的氧气吸入：术后持续低流量吸氧，可提高氧分压，因为在制作皮下操作间隙时，注入了大量的CO2气体，过高的压力可引起颈部纵隔气肿或高碳酸血症[1]，吸氧可加速CO2排出，防CO2止积聚皮下。
3．4 保持引流管通畅：因术后置引流管长度较深，引流管口位于乳头上方，接负压袋引流。应保持引流管的通畅，避免扭曲、打折，并用别针将负压袋妥善固定于衣服上，防止牵拉，受压。注意观察引流液的量及性质，引流液多时立即通知医生，及时处理。
3．5 术后呕吐及疼痛的护理：术后呕吐多与麻醉药、插管刺激有关，应向病人解释说明原因，消除其紧张情绪。并嘱其把头偏向一侧，防止呕吐物窒息。呕吐次数少时可暂不处理，严重时可予止吐药。腹腔镜手术创伤小、痛苦轻。但是，由于患者对疼痛的耐受力不同，其反应强度也不同。护士应向患者解释术后疼痛是正常现象，疼痛轻者可暂不处理，对疼痛不能耐受者，再予止痛剂，症状一般能缓解。
4 术后并发症的观察及护理
4．1 呼吸困难和窒息 术后最危急的并发症，多发生在术后24~48h内，常见原因及处理措施如下。
4．1．1 内出血压迫气管：传统手术后可通过观察颈部伤口敷料有无渗血，但是，因腹腔镜术式的特点，护理上更加需要密切的观察。主要表现为气促，皮下淤血，颈部迅速肿胀，引流液增多。主诉颈部有压迫感，引起呼吸困难，烦躁不安，紫绀，甚至窒息。一旦发生上述症状，立即报告医生，协助抢救。
4．1．2 喉头水肿，粘痰堵塞：由手术创伤或气管插管引起，术后患者不敢咳嗽，粘稠的痰液堵塞于气管中。因此术后鼓励病人咳嗽，并予雾化吸入，减轻水肿，稀释痰液。如出现颈部压迫感，呼吸费力，气急烦躁，紫绀等症状时，立即予吸痰，严重者行气管切开。 4．2 损伤喉返、喉上神经 主要是手术时损伤所引起。（1）损伤喉返神经会引起声音嘶哑，可由健侧声带向患侧内收而好转，护士应做好患者的心理护理，消除其紧张的情绪。（2）喉上神经损伤时表现为进食时特别是进水或流质时易发生呛咳、误咽，一般在治疗后可自行恢复。对患者进行饮食指导，协助患者坐起进食，宜进半流质、半固体食物，避免呛咳。
4．3 手足抽搐 术后多种原因引起甲状旁腺功能低下，出现低血钙，使神经肌肉的应激性增高，症状多发生在术后1~3d，注意面部、口唇周围和手足有无针刺感和麻木感。在护理过程中，嘱其禁食含磷较高的食物，轻者口服葡萄糖酸钙、乳酸钙，抽搐发作时，应立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。
4．4 甲状腺危象 甲亢患者术前准备不充分，手术应激等引起。表现为术后12~36h内高热40~42℃，脉搏快弱>140次/分，收缩压较术前增高4kpa以上，大汗、烦躁不安、呕吐、腹泻、谵忘或昏迷。应立即遵医嘱予镇静、输液、给氧、降温、口服碘剂，必要时静注等处理。
4．5 皮下气肿 因术中采用CO2建立手术空间，压力过高，灌注过快，手术时间过长，CO2气体向皮下软组织扩散引起，出现皮下气肿，严重者可引起纵隔积气。一般不需要特殊处理，24h内可自行吸收，要向患者及家属做好解释工作。
4．6 皮肤出现淡黄色瘀斑 考虑可能为术中建立操作空间时游离皮下组织所至的渗血吸收引起[2]。医生操作时动作应尽量轻柔。
5 小结
腹腔镜甲状腺切除术是一种创伤小，恢复快，疼痛轻，无疤痕，具有美容效果的手术。通过对患者的护理让我们体会到，密切的观察和护理是患者康复的重要环节。同时，术前术后的心理护理也很重要，消除患者的紧张焦虑情绪，才能时患者积极配合，尽快恢复健康。
